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氏名

氏名(カナ)

性別(男性Mか女性F)
MF

生年月日

郵便番号(上3桁)

郵便番号(下4桁)

住所1（市区町村から番地まで）

住所2（マンション・アパート名と部屋番号）

参加者の携帯電話番号（数字半角・ハイフン区切り）

メールアドレス

ローマ字NOM（姓）（すべて半角英大文字）

ローマ字Prenom（名）（1桁目：半角英大文字、2桁目以降：半角英小文字）

所属クラブ（所属がない場合は無所属を選択）
無所属Audax Japan(一社)オダックス・ジャパン北海道AJ福岡AJたまがわAJ宇都宮AJ岡山AJ群馬AJ広島AJ神奈川AJ西東京AJ静岡AJ千葉AJ長崎VCR横浜あおばオダックスランドヌール中部オダックスランドヌール日本橋オダックス近畿オダックス埼玉ランドヌールクラブ名古屋ランドヌール宮城ランドヌール熊本ランドヌール札幌ランドヌ東京AR四国AR鹿児島

AJ会員番号(上4桁) AJ会員のみ入力

AJ会員番号(下2桁) AJ会員のみ入力

出走時間(時間)
06:0006:3007:0007:30

緊急連絡先電話番号（数字半角・ハイフン区切り、大会出走者携帯電話以外の番号）

緊急連絡先との続柄

大会当日年齢（20歳以上）

過去のBRM記録

保険会社名

保険の種類

証券番号

保険期間(開始日)

保険期間(終了日)

参加するブルベの走行時間（スタートからゴール締切時間まで）はこの保険期間内ですか？
はいいいえ

加入している保険の賠償責任保険金額は1億円以上ですか？
はいいいえ

参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか？
はいいいえ

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