シューペル・ランドネ福島 申込フォーム 2021.09.152021.09.23 氏名 氏名(カナ) 性別(男性Mか女性F) MF 生年月日 郵便番号(上3桁) 郵便番号(下4桁) 住所1（市区町村から番地まで） 住所2（マンション・アパート名と部屋番号） 参加者の連絡先電話番号（数字半角・ハイフン区切り） メールアドレス ローマ字NOM（姓）（すべて半角英大文字） ローマ字Prenom（名）（1桁目：半角英大文字、2桁目以降：半角英小文字） 所属クラブ（所属がない場合は無所属を選択） 無所属Audax Japan(一社)オダックス・ジャパン北海道AJ福岡AJたまがわAJ宇都宮AJ岡山AJ群馬AJ広島AJ神奈川AJ西東京AJ静岡AJ千葉AJ長崎VCR横浜あおばオダックスランドヌール中部オダックスランドヌール日本橋オダックス近畿オダックス埼玉ランドヌールクラブ名古屋ランドヌール宮城ランドヌール熊本ランドヌール札幌ランドヌ東京AR四国AR鹿児島 AJ会員番号(上4桁) AJ会員のみ入力 AJ会員番号(下2桁) AJ会員のみ入力 出走種目 ランドヌール部門（制限時間60時間）ツーリスト部門（制限時間 最長8日間） スタート地点(ツーリスト部門の場合のみ入力) CP1 郡山CP2 母成峠CP3 福島CP4 浄土平CP5 磐梯山CP6 猪苗代湖CP7 会津若松CP8 喜多方CP9 白布峠CP10 米沢CP11 JR峠駅CP12 田村CP13 小野CP14 いわきCP15 川内CP16 三春 出走日 出走時間(時) 0123456789101112131415161718192021222324 出走時間(分) 0010152030404550 保険会社名 保険の種類 証券番号 保険期間(開始日) 保険期間(終了日) 保険金額１億円以上 はいいいえ Δ
